"De signalen zijn onvoldoende herkend en opgepakt door de betrokken instellingen", aldus Kees Palings woordvoerder van de inspecties van Samenwerkend Toezicht Jeugd. "Er is wel overlegd. Alleen op het moment dat het had moeten gebeuren, zijn de signalen niet voldoende opgepakt", zegt Palings.
VerantwoordelijkheidUit het rapport blijkt dat er onduidelijkheid was over de verantwoordelijkheid rondom de veiligheid van de kinderen. "De regie wisselde voortdurend. De regie moet vanuit een punt gevoerd worden, zodat alle informatie overzien kan worden en op waarde geschat kan worden."
Sommige hulpverleners zouden volgens het rapport niet goed gehandeld hebben. "Professionals pakken soms niet door uit angst dat ze te veel overhoop halen of dat ze signalen misschien te zwaar inschatten", aldus Palings. Het belangrijkste is volgens Palings dat instellingen beter samenwerken en informatie delen: "En dat er vanaf een punt regie is, die ook alle informatie kan overzien en dat op het juiste moment de signalen goed worden geïnterpreteerd en dat er vooral ook gehandeld wordt."
GemeenteNu is het volgens Palings aan de gemeente: "Die moet gaan bekijken welke verbeterpunten er nodig zijn. Wij houden de vinger aan de pols."
De inspecties onderzochten de voorvallen van een baby die overleed door mishandeling en een peuter uit een ander gezin dat ernstig gewond op de intensive care belandde. Daarbij zijn verschillende instellingen onderzocht waaronder de GGD, Maatschappelijk Werk, huisartsen, ziekenhuizen, politie, sociale zaken en schuldhulpverlening.