De ziekenhuizen meldden de calamiteiten op de operatiekamer bij het IGZ. Over de exacte melding wil het IGZ niets kwijt, maar in veel gevallen gaat het om achtergebleven operatiemiddelen in patiënten en links/rechtsverwisselingen. Dat betekent dat chirurgen zich vergisten in de plaats van een te opereren orgaan. 
Onaangekondigd bezoekNaar aanleiding van de melding bracht het IGZ vorig jaar onaangekondigde bezoeken om de situatie te peilen. Wat de inspectie daar aantrof, was verontrustend, zo schrijft de IGZ vrijdag in een rapport.
Onveilige situatie in operatiekamerZo zagen inspecteurs in het Amphia Ziekenhuis chirurgen bij wie het mondneusmasker rond de nek hing. Ook liepen een aantal chirurgen rond met een muts waar "zeer veel haren onder uit staken". Daarnaast werd op een operatiekamer een blusdeken gezien die met een pleister in de verpakking werd gehouden. Op een andere operatiekamer hing een apparaat waarvan de onderhoudsdatum was verlopen.
De inspectie beschouwde de situatie als "zeer ernstig", staat in een rapport. Zeker "omdat er recent een ernstige calamiteit heeft plaatsgevonden. Hierdoor mocht worden verwacht dat er een groter urgentiebesef was voor een juiste naleving van veiligheidsprocedures."
VerbeteringenDat de situatie ernstig was drong ook door tot de ziekenhuizen zelf. Ze kregen vier weken de tijd om orde op zaken te stellen. Als de situatie niet verbeterd zou zijn, konden operatiekamers op last van het IGZ worden gesloten. Bij een vervolgbezoek van de inspectie bleken de ziekenhuizen de situatie te hebben verbeterd en werd de operatiekamer weer veilig verklaard.