De reizigerstrein van de NS botste begin maart met 44 kilometer per uur op een goederentrein van DB Schenker Rail. De trein van de vervoerder bleek niet juist te zijn neergezet. Daardoor stond de trein niet vrij van de wissel, waardoor het ongeluk volgens de onderzoekers kon plaatsvinden.
Volgens de inspectiedienst had DB Schenker Rail van tevoren een onjuiste treinlengte doorgegeven aan ProRail. Het gevolg was dat de goederentrein op een zijspoor werd gezet waar het niet helemaal op paste. "DB Schenker had de correcte treinlengte moeten invoeren in het planningsysteem van ProRail", zo constateert de Inspectie Leefomgeving en Transport in het rapport [PDF, 1.07MB].
LEES OOK: Vervoerder DB Schenker Rail na treinbotsing Tilburg: 'Trein stond op veilige plek stil'
[YouTube:body:https://www.youtube.com/watch?v=fGn3lZtFjXI]
'Leren in de praktijk'De fout kon mede ontstaan doordat medewerkers van DB Schenker Rail geen duidelijke handleidingen hadden voor het doorgeven van de treinlengtes. Door middel van 'leren in de praktijk' kregen de medewerkers van DB Schenker Rail de werkwijzen aangeleerd. Ook waren er geen afspraken gemaakt over het meetellen van de locomotieven bij het doorgeven van de lengtes.
De inspecteurs onderzochten voor het rapport verder de precieze spoorsituatie in Tilburg, spraken met betrokkenen en met veiligheidsdeskundigen. Daaruit blijkt ook dat de machinist van de reizigerstrein werd afgeleid door de goederentrein en daardoor een rood sein vóór het station niet zag.
Sein gaf te weinig informatieDe machinist werd vlak voordat hij het bewuste sein voorbij reed ook niet gewaarschuwd. Het sein met die taak gaf namelijk te weinig informatie. Zo is het altijd geelkleurig, ongeacht of de machinist daarna wel of niet moet stoppen.
Volgens de inspectiedienst zijn ProRail en NS Reizigers tekortgeschoten in het beheersen van de risico's door het onduidelijke sein. De situatie in Tilburg is inmiddels aangepast na het onderzoek, zeggen de inspecteurs. ProRail controleert nu ook op soortgelijke situaties elders in Nederland.
LEES OOK: Sein waar machinist door rood reed en botste in Tilburg krijgt extra beveiligingssysteem
Overigens handelden ProRail en NS Reizigers verder juist. Zo hadden beide partijen de aanbevelingen van de inspectie na de botsing in Amsterdam in 2012, die allemaal zijn omschreven in het onderzoeksrapport, allemaal goed opgevolgd.
DB Schenker Rail: menselijke foutDe Inspectie Leefomgeving en Transport concludeert dat DB Schenker Rail zijn eigen verantwoordelijkheid 'beter invulling kan geven' als het bedrijf afspraken maakt over het juist doorgeven van treinlengtes aan ProRail. Ook doet DB Schenker Rail er volgens de inspecteurs goed aan voortaan informatie te controleren alvorens die door te geven.
Het bedrijf geeft toe een fout te hebben gemaakt. "Het was een menselijke fout dat de trein niet goed stond, omdat we één van onze twee it-systemen niet van de juiste informatie hadden voorzien", zegt woordvoerder Jelle Rebbers tegen Omroep Brabant. "Maar de primaire fout lag bij de machinist. Hij zag het rode sein niet, zoals ook in het rapport staat. Hij heeft routinematig gereden, onvoldoende opgelet en is door rood gegaan. En we hebben juist rode seinen om dit soort gevaren te voorkomen."
Wat Rebbers vervolgens aangeeft, is dat in 2000 bij hetzelfde sein 'in korte tijd ook twee keer een trein door rood is gereden'. "We wisten dus dat het kon gebeuren bij dit sein." De goederentreinvervoerder zegt inmiddels intern duidelijke afspraken te hebben gemaakt over het invoeren van gegevens. "We hebben afspraken gemaakt en procedures aangepast om dit in het vervolg te voorkomen", aldus Rebbers.
Partijen gingen laks om met risico'sTen slotte haalt de inspectiedienst hard uit naar alle betrokken partijen. Door het ongeluk kwam namelijk ook de gevaarlijke stof butadieen vrij uit de goederentrein. Volgens de inspecteurs gingen alle partijen te laks om met de mogelijke veiligheidsrisico's. Dit terwijl ze verplicht zijn hier strenger op te letten. DB Schenker Rail belooft voortaan in het gevolg beter informatie uit te wisselen met hulpdiensten om de risico's te beperken.
[YouTube:body:https://www.youtube.com/watch?v=ePiH0JlSCgQ]
Het is nog niet bekend welke gevolgen het rapport heeft voor ProRail, NS Reizigers en DB Schenker. Hierover wordt naar verwachting later meer bekend.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet ook nog onderzoek naar het treinongeluk. De resultaten van dat onderzoek worden volgend jaar verwacht.
LEES OOK: Bij treinramp in Tilburg grotere kans op veel slachtoffers, toch bouwt Tilburg door rond spoor[Tweet:https://twitter.com/Marmeeuw/status/573885020294758400][Tweet:https://twitter.com/johnniebravo007/status/573906091140083712][Tweet:https://twitter.com/johnniebravo007/status/573912209820090368]