Het ongeluk gebeurde in maart vorig jaar. Na de botsing lekte uit de goederentrein de brandbare stof butadieen. Daarbij bleven de gevolgen beperkt.[YouTube:body:https://youtu.be/PwUmg6TmzHg]Dat had volgens de raad heel anders kunnen lopen, want zo'n ongeval met een goederentrein kan zeer ernstige gevolgen hebben. Zeker in Tilburg. Daarvoor waarschuwden meerdere deskundigen al eerder.
Wat ging er allemaal fout?Er ging van alles fout in de aanloop naar het ongeluk in Tilburg. De goederentrein was van Chemelot in Limburg onderweg naar Rotterdam. Het samenstellen van de trein duurde drie uur langer dan gepland. Daardoor dreigde de machinist zijn maximale reistijd te overschrijden.
Daarom besloot de vervoerder de machinist onderweg te verwisselen en werd een tussenstop in Tilburg aangevraagd. Daarbij gaf de vervoerder een te korte lengte van de trein op aan de verkeersleiding. Die leidde de trein daardoor naar een te kort zijspoor, waardoor de achterkant van de trein te dicht bij een wissel bleef staan.
Door rood geredenHet sein bleef rood. Een machinist van een passagierstrein merkte het rode sein niet op en remde niet. De trein botste achterop de goederentrein, waardoor een lek ontstond in de achterste wagon waarin een gevaarlijke stof werd vervoerd.
Sommige wagons hadden helemaal geen gevaarlijke stoffen. Volgens de raad had de vervoerder beter zo'n wagon achteraan de trein kunnen plaatsen, om het risico op een gevaarlijke situatie te verkleinen.
[Tweet:body:https://twitter.com/Onderzoeksraad/status/707853924926156800]
De passagierstrein was niet door het rode sein gereden als het sein beveiligd was geweest met een zogeheten ATBvv-systeem. Dit systeem waarschuwt de machinist als een spoorwegsein opdracht geeft snelheid te minderen.
Geen oude reizigerstreinen en goederentreinen op één spoorDe OVV beveelt de NS aan om oude reizigerstreinen niet meer in te zetten op trajecten waar ook gevaarlijke stoffen over worden vervoerd. Die oude treinen zijn niet zo goed beveiligd als de nieuwere. Ook zouden goederentreinen in de achterste wagon geen gevaarlijke stoffen mogen vervoeren.
De Raad vindt ook dat chemiebedrijven de spoortransporten van gevaarlijke stoffen moeten behandelen als onderdeel van hun bedrijfsproces en dat zij over de veiligheid daarvan duidelijke afspraken met vervoerders moeten maken.  
ZIE OOK: 'Treinongeluk Tilburg te wijten aan vervoerder DB Schenker Rail en aan machinist die door rood reed'
Verder vindt de Raad dat de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu moet voorschrijven dat alle typen ketelwagens worden voorzien van overbufferingsbeveiligingen. Zo'n systeem voorkomt dat de buffers van een trein in elkaar haken. Als dat wel gebeurt kan de trein ontsporen.
SlotconclusieHet onderzoek van de raad maakt duidelijk dat de botsing en de lekkage zich konden voordoen doordat de betrokken spoorbedrijven om logistieke en economische redenen beslissingen namen die afbreuk deden aan het effect van reeds geldende veiligheidsmaatregelen.