Op die bewuste avond voer de Maria Valentine zonder vaart te minderen door de stuw. De Slowaakse schipper stond op dat moment dertien uur aan het roer, turend in de dichte mist en vertrouwend op zijn radar. Volgens de schipper was hij onwel geworden. Hij is later in het ziekenhuis onderzocht. De Onderzoeksraad kon geen medische oorzaak vinden voor de door de schipper geschetste verschijnselen. Hij was in ieder geval niet onder invloed van drank of medicijnen.

Puur toeval
Het was puur toeval dat het ongeval in de dichte mist snel werd ontdekt. Op dat moment voer er namelijk een schip van Rijkswaterstaat in de buurt. Er was dus ook al snel duidelijk dat er benzeen aan boord was. Desondanks begonnen de medewerkers van Rijkswaterstaat vooral de eigen collega’s te alarmeren. Daardoor duurde het een uur voordat gespecialiseerde hulpdiensten wisten dat er gevaarlijke stoffen aan boord van het schip waren. Het duurde zelfs drie uur voordat het personeel van de Maria Valentine van boord werd gehaald.

“Het optreden van de eerstelijns crisisorganisatie van Rijkswaterstaat leidde niet tot een adequate alarmering en opschaling”, aldus de Onderzoeksraad.

Nooit samen geoefend
De zeer dichte mist belemmerde het zicht zo dat niemand precies kon zien wat er aan de hand was. Maar dat is volgens de raad geen excuus. Het ongeluk gebeurde op de grens van twee gemeenten en drie veiligheidsregio’s en die hadden nooit samen zo’n calamiteit geoefend. 

"Dat het voor velen een moeilijk voorstelbaar scenario betrof, leidde tot het initieel onderschatten van de risico’s en consequenties van het incident”,  aldus de Onderzoeksraad. 

De grens tussen die veiligheidsregio’s ligt in het midden van de Maas. Desondanks hadden de veiligheidsregio’s geen gezamenlijk plan. Ze hadden wel eigen calamiteitenplannen, maar die gingen niet over de aanpak van ongelukken op het gezamenlijke water. 

In een toelichting op het rapport zei voorzitter Tjibbe Joustra van de Onderzoeksraad donderdag dat verschillende veiligheidsdiensten afzonderlijk op verschillende Maasoevers commandoposten hadden ingericht. Die konden elkaar door de zeer dichte mist niet zien en ze communiceerden volgens Joustra ook niet met elkaar.

Druk op stuw Sambeek
Voor de crisisorganisatie van Rijkswaterstaat waren de gevolgen van het dalende water in de Maas tussen Grave-Sambeek en hoe dat aan te pakken ook niet meteen duidelijk. Daarom besloot Rijkswaterstaat de stuw in Sambeek te sluiten. Daardoor ontstond er zoveel druk op die stuw dat dat besluit later door specialisten werd teruggedraaid

De communicatie tussen Rijkswaterstaat en de hulpdiensten haperde volgens de Onderzoeksraad. Het heeft lang geduurd voordat de hulpdiensten wisten dat de benzeen in de Maria Valentine geen gevaar voor de omgeving vormde. Er was volgens de raad een 'gebrekkige beeldvorming van de situatie'. 

Joustra roemde wel de veiligheid van het schip. Die was volgens hem volledig op orde en daardoor is voorkomen dat het "zeer zorgwekkende" benzeen vrij kwam. "Investeringen in de veiligheid van dergelijke schepen loont",  aldus Joustra.