Joe stierf in mei 2017. Hij was samen met een andere tiener onder schooltijd weggelopen. Ze probeerden de Nederrijn over te zwemmen. Joe haalde het niet, de andere jongen heeft de overkant wel gehaald.

Grote kans op weglopen
Beide jongens woonden in jeugdzorginstelling Heldringstichting in Zetten. Ze kregen les op de naastgelegen school De Brouwerij. Beide instellingen wisten dat de kans dat Joe weg zou lopen groot was, zegt de Inspectie. Maar ze kwamen de afspraken over het toezicht op de jongeren niet na. 

Zo mochten de jongeren niet uit het zicht van de groepsleider of leraar verdwijnen en niet onbegeleid buiten het schoolgebouw komen. Ze mochten ook niet zonder toezicht roken of alleen naar de wc. Van Joe was bekend dat hij de regels vaker overtrad.

Invalkracht
Op de dag dat Joe wegliep, stond er een invaller voor de klas omdat de vaste begeleider ziek was. De invaller werkte via een uitzendbureau en nam vooral testen af en werkte soms als klassenassistent of als vervanger van een vaste leraar. Hij stond alleen voor de klas en heeft de jongeren die dag niet voortdurend in het zicht gehouden, concluderen de onderzoekers.

De invalkracht gaf Joe tegen de afspraken in toestemming om zonder begeleiding buiten te gaan roken. De andere jongen mocht zonder begeleiding naar de wc. Daardoor konden ze er samen vandoor gaan.

De rivier in gelopen
Aan de verdrinking zelf konden de medewerkers van de instellingen niets doen. Ze konden niet dichtbij komen om hen vast te pakken en hebben van een afstand op de jongeren ingepraat. Het drong moeilijk tot hen door. "Tot schrik van de medewerkers liepen de jongens de rivier in, waarna Joe is verdronken", aldus de onderzoekers.

Na de dood van Joe startten vrienden een inzamelingsactie. Zijn grote wens was om samen met zijn moeder naar Kenia te reizen om familie te bezoeken.