Michael G. meldde zich eind januari bij Amarant in Tilburg en gaf aan dat hij opgenomen wilde worden. Dat gebeurde niet, omdat er op dat moment geen bed vrij was op de crisisafdeling. 

De daaropvolgende nacht werd de moeder van Michael G. met geweld om het leven gebracht. G. werd direct opgepakt als verdachte. De zorginstelling gaat zelf onderzoek doen naar de gang van zaken rond G. De Inspectie houdt hier toezicht op. Een jaar eerder deed Amarant ook al intern onderzoek en moest daarvoor rapporteren aan de Inspectie. Die hield nauw contact met Amarant over de gang van zaken binnen de instelling.

Gedwongen opname blijft uit
Op dinsdagmiddag 29 januari staat Michael G. uit Kaatsheuvel op de stoep bij zijn psychiater binnen Amarant. Volgens zijn broer Rini heeft Michael zijn koffer met kleren al bij zich. Het gaat namelijk helemaal niet goed met hem. De psychiater van Michael beoordeelt hem en schat in dat hij op dat moment geen gevaar vormt voor zichzelf of voor zijn omgeving. Een gedwongen opname volgt daarom niet. 

G. wil zelf wél opgenomen worden. Maar op de crisisafdeling zijn op dat moment alle bedden gevuld. Amarant wil in verband met de privacy niet zeggen welke stappen er precies zijn gezet om aan zijn hulpvraag tegemoet te komen. 

Wel geeft de instantie aan wat het beleid is in dergelijke gevallen. Zo wordt er contact gezocht met GGZ Breburg en met de psychiatrische afdeling (PAAZ) van een nabijgelegen ziekenhuis. Ook wordt bekeken of er geschoven kan worden met cliënten, met andere woorden, of er een bed kan worden vrijgemaakt. Amarant stelt: "Op het moment dat iemand bij ons aan de deur staat en vraagt om een bed, dan gaan we altijd onze maximale inspanningen verrichten om een bed te bieden."

Moeder van Michael G. vermoord
Een bed voor Michael G. wordt die dinsdag niet gevonden. De nacht die volgt voltrekt zich in de Jan de Rooijstraat in Kaatsheuvel een drama. Een 64-jarige vrouw wordt met geweld om het leven gebracht. Na melding van een ruzie in een huis in de straat, vindt de politie het lichaam van de vrouw in de voortuin. Het is de moeder van Michael G.. Diezelfde nacht nog wordt G. als verdachte gearresteerd.

Dat nieuws slaat hard in. Niet alleen in de omgeving van G. en zijn moeder, maar ook binnen Amarant. Zorginstanties zijn verplicht calamiteiten te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.  

Mogelijkheden
De definitie van calamiteit die daarbij gehanteerd wordt, is: 'een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid'. Dat laatste is zeer zeker het geval. Amarant maakt dan ook melding bij de Inspectie.

De Inspectie heeft na het ontvangen van zo'n calamiteitenmelding twee mogelijkheden. Zelf een onderzoek instellen, of toezicht houden op een onderzoek dat door de betrokken instelling zelf wordt ingesteld. Er wordt gekozen voor optie twee. Amarant mag dus zelf onderzoek doen naar de gang van zaken op de dinsdagmiddag dat Michael G. met een hulpvraag op de stoep stond. Dat onderzoek moet worden uitgevoerd onder toezicht van en volgens de richtlijnen van de Inspectie. 

Amarant al langer onder toezicht
De Inspectie houdt Amarant al langer extra in de gaten. Een jaar geleden was het er bijzonder onrustig. Amarant deed zelf een calamiteitenmelding bij de Inspectie, waarvan willen de Inspectie en Amarant niet zeggen. 

Bekend is dat Amarant vervolgens intern twee zaken onderzocht: 'onheuse bejegening van cliënten' en het zwart uitbetalen van medewerkers. Een anonieme bron stelt tegenover Omroep Brabant dat een groepsleider een cliënt met de vuist zou hebben geslagen. Amarant heeft na het eigen onderzoek een verbeterplan opgesteld en de Inspectie kijkt of de instantie dat plan ook goed uitvoert. 

Twijfels
Een tweede anonieme bron vertelt aan Omroep Brabant dat sindsdien onder het personeel twijfels bestaan over de kwaliteit van de zorg die cliënten bij Amarant krijgen. "We waren bang dat het een keer echt mis zou gaan voor een cliënt en hebben drie of vier brieven naar de inspectie gestuurd."

Het antwoord van de Inspectie op één van die brieven is in het bezit van Omroep Brabant. Daarin valt te lezen: 'Zoals al eerder aangegeven heeft de Inspectie verschillende signalen ontvangen met betrekking tot onveilige omstandigheden voor cliënten van Amarant Groep, waaronder cliënten die verblijven binnen locaties De Spie 2 en de Leuvenaarstraat.' 

Opmerkelijk is dat de brief wordt afgesloten met: 'Omdat de Inspectie reeds bekend is met de situatie binnen Amarant groep, is het niet noodzakelijk dat u ons op de hoogte houdt.'

Duidelijkheid tijdens rechtszaak?
Advocaat van Michael G., Peter Schouten, wil dat de onderste steen boven komt tijdens de rechtszaak tegen zijn cliënt en dat precies duidelijk wordt wat zich binnen Amarant heeft afgespeeld op 29 januari, toen Michael G. nadrukkelijk om hulp vroeg maar die niet kreeg. 

Die rechtszaak zou zomaar eens het moment kunnen zijn dat duidelijk wordt wat de uitkomsten zijn van het onderzoek dat Amarant onder toeziend oog van de Inspectie doet. De Inspectie zelf gaat daar niets over loslaten. Want, zo laat de woordvoerder weten: "Onze rapporten over incidenten en indien van toepassing daaruit voortvloeiend toezicht zijn niet openbaar."

'Een hele aparte situatie'
Schouten verbaast zich ook over de opmerking van de Inspectie, dat het niet nodig is ze op de hoogte te houden. Schouten: "Wat ik heel bijzonder vind aan die brief, is dat klokkenluiders kennelijk te horen krijgen 'U hoeft niet meer te schrijven, wij zijn er mee bezig'.