In april 2013 werd de 29-jarige Janneke opgenomen op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie van de GGzE. Ze had ernstige psychische klachten en kreeg het medicijn clozapine. Dat middel zou toegediend zijn door een arts in opleiding.

Een maand na haar opname overleed de patiënt. Uit onderzoek bleek dat ze overgevoelig was voor dit medicijn en dat ze hierdoor een ontsteking kreeg aan haar hartspier.

Clozapine kan ernstige lichamelijke bijwerkingen veroorzaken. Als een arts dit middel voorschrijft, moet de patiënt dus medisch goed worden gevolgd. "In dit geval was dat monitoren extra belangrijk, omdat de vrouw niet altijd medicijntrouw was en zich bovendien veel terugtrok op haar kamer", meldt het gerechtshof.

Geen behandelplan
Volgens het gerechtshof is de zorg voor de vrouw ernstig tekortgeschoten in de periode voor haar overlijden. Zo wijst het hof op de te hoge werkdruk onder het personeel. Ook was er niet genoeg supervisie op de arts in opleiding, die daardoor verantwoordelijk werd voor de behandeling van Janneke. Verder ontbraken een opnameverslag en behandelplan en werd er niet goed gereageerd op resultaten van het bloedonderzoek en lichamelijke klachten van het slachtoffer.

"De instelling is haar plicht om op tijd de noodzakelijke medische hulp in te schakelen niet nagekomen", meldt het gerechtshof. Op meerdere momenten zouden er signalen zijn geweest die voor de instelling aanleiding hadden moeten zijn om anders te handelen. De dood van de vrouw is volgens het hof daarom te wijten aan de GGzE.

Geldboete
De instelling krijgt een voorwaardelijke geldboete van 19.500 euro. Dat betekent dat de GGzE de boete alleen moet betalen als het opnieuw de fout ingaat. Het gerechtshof heeft hiervoor gekozen, omdat de zorg al kwetsbaar is en cliënten de dupe zouden worden als de instelling een hoge boete moet betalen. Daarnaast heeft de instelling al verbetermaatregelen doorgevoerd.

LEES OOK:

De ouders van Janneke begrijpen niet dat de GGzE niet is veroordeeld voor de dood van hun dochter

GGzE niet verantwoordelijk voor dood van 29-jarige Janneke