De instanties onderzochten onder meer een gijzeling van twee medewerkers van de jeugdinrichting door een 21-jarige gevangene. De jongen had weliswaar verlof zonder begeleiding, maar was al een poosje ongeoorloofd afwezig op de plek waar hij had moeten werken. Toen hij zich daar meldde, dwong hij de twee personeelsleden onder bedreiging van een pistool naar België te rijden. Nadat die waren vrijgelaten, werd de gevangene door de Belgische politie doodgeschoten. Dit gebeurde op 13 januari vorig jaar.

De onderzoekers bogen zich ook over de dodelijke steekpartij, drie maanden later in Den Hey-Acker zelf. Hierbij kwam een medegevangene, Louc van 19, om het leven. Gerard S. stak hem dood met een mes, dat hij nodig had bij het koken. Van de dader was bekend dat hij opeens zeer gewelddadig kon zijn. De 19-jarige S. werd eerder dit jaar door de rechtbank in Breda veroordeeld tot acht jaar cel en tbs.

Niet alert en onervaren
Volgens de onderzoekers heeft personeel van Den Hey-Acker in beide gevallen formeel volgens de regels gehandeld. Maar ze stellen ook vast dat de medewerkers niet alert genoeg reageerden en dat een aantal medewerkers onervaren was. Ook werd informatie over bijvoorbeeld de gevangene die twee bewakers had gegijzeld, niet goed gedeeld. In de periode dat de zowel de gijzeling als de steekpartij gebeurden, was er bovendien sprake van een hoge werkdruk. Dat kwam door een tekort aan personeel.

In de onderzoeksrapporten staat dat de leiding van de gevangenis en een bijbehorende school inmiddels verbeteringen in gang hebben gezet. Zo is er meer personeel, waardoor het ziekteverzuim is teruggedrongen.

'Voldoende opgeleid en getraind'
Maar volgens de onderzoekers is nog meer nodig. Den Hey-Acker en de school moeten onmiddellijk een inventarisatie en evaluatie van de risico’s van hun organisatie opstellen. Dit is wettelijk verplicht, maar het is blijkbaar nog niet gebeurd. Verder moeten beide instellingen ervoor zorgen dat alle medewerkers voldoende opgeleid en getraind zijn in het inschatten van veiligheidsrisico’s. Ook moeten ze beter met elkaar communiceren.

Ten slotte wordt aan de leiding van de gevangenis het advies gegeven na te denken over de mogelijkheid om bij onbegeleid verlof controlemiddelen als beeldbellen en gps-tracking in te zetten. Hierdoor blijft het zicht behouden op de verblijfplaats van gevangenen. Over consequenties van de twee incidenten voor de leiding van Den Hey-Acker wordt niet gesproken in de twee onderzoeksrapporten.

'Aanbevelingen worden opgevolgd'
Minister Franc Weerwind van Justitie laat in een reactie weten dat alle aanbevelingen zullen worden opgevolgd. Maar ook dat het elektronisch volgen van een gevangene bij onbegeleid verlof al sporadisch wordt uitgevoerd, maar dat het geen gewoonte zal worden.

Weerwind noemt het onacceptabel dat er in Den Hey-Acker en de school waarmee het samenwerkt ‘te weinig penitentiaire en forensische scherpte was’ bij het personeel. Bij maatregelen die voor een deel al meteen zijn genomen, moet het verbeteren van die scherpte centraal staan, zo stelt de bewindsman. Weerwind kondigt verder aan dat wordt gekeken of het verlofsysteem moet worden aangepast.

LEES OOK:

Louc werd doodgestoken in de gevangenis, dader krijgt 8 jaar cel en tbs

Bang voor Den Hey-Acker: 'Hoe kun je een gevangene drie uur kwijt zijn?'

Onderzoek naar Belgische agenten die ontsnapte jeugdgevangene doodschoten